WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów
w wyborach do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 9 czerwca 2024 roku

Miejsce składania wniosku	
Urząd Gminy Kocmyrzów-Luborzyca
ul. Jagiellońska 7, 32-010 Luborzyca	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania Panią/Pana* :	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												
* Niepotrzebne skreślić.

............................................, dnia ......... ................................... 2024 roku.
                      (miejscowość)

........................................................
         (podpis wyborcy)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

……………………………………………
(Data i podpis wyborcy lub pełnomocnika)