WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 18 maja 2025 roku.

Ważne!
•	Na podstawie zaświadczenia o prawie do głosowania można głosować w dowolnym wybranym przez siebie lokalu wyborczym w kraju lub za granicą.
•	Zaświadczenie wydane jest tylko w jednym egzemplarzu na każdą turę wyborów.                                              W przypadku utraty zaświadczenia, niezależnie od przyczyny, nie będzie możliwe wydanie duplikatu ani przywrócenie do spisu wyborców w stałym obwodzie głosowania.
•	Jeśli złożysz wniosek przed I turą głosowania, otrzymasz zaświadczenie również na ewentualną II turę.
•	Wydanie zaświadczenia spowoduje, że nie będziesz ujęty/ujęta w spisie wyborców                                   w swoim stałym obwodzie głosowania. Aby móc w nim zagłosować, konieczne będzie okazanie zaświadczenia.
Miejsce składania wniosku	
Urząd Gminy Kocmyrzów-Luborzyca
ul. Jagiellońska 7, 32-010 Luborzyca	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania Panią/Pana* :	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												
* Niepotrzebne skreślić.

............................................, dnia ......... ................................... 2025 roku.
                      (miejscowość)

       …..........................................................
   (Podpis wyborcy lub pełnomocnika)
Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

……………………………………………
(Data i podpis wyborcy lub pełnomocnika)